南京信息工程大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施方案（2020年修订版）

南京信息工程大学

大学生参加城镇居民基本医疗保险实施方案

（2020年修订版）

根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）、《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）以及2018年出台的《省人社厅等四部门关于切实做好建档立卡低收入人口等困难群体医疗保障有关工作的通知》（宁人社[2017]182号）、《关于做好在宁高校大学生城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（宁人社[2018]169号）等一系列文件精神要求，结合学校实际，制定我校大学生基本医疗保险工作实施方案。

一、组织机构

成立大学生医保工作领导小组，组长由分管总务工作和学生工作的校领导担任，成员由总务处、学生工作处、财务处、研究生工作部、滨江学院等相关部门负责人以及各学院分管学生工作负责人组成。

 二、目的和意义

积极引导、全面推进，努力做好大学生医疗保障工作，有利于建立健全覆盖城乡居民社会保障体系，提高大学生健康保障水平，保障大学生大病医疗需求，保障大学生顺利完成学业，促进社会和谐稳定。

 三、参保范围

各类全日制本科大学生和研究生（以下统称大学生），均需按本意见参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

 四、筹资标准

大学生参加居民医保筹资标准按照南京市学生儿童参加居民医保筹资标准执行，由个人和政府共同分担。每学年筹资标准为750元/人·年，其中政府补助600元/人·年，个人缴纳150元/人·年。

享受最低生活保障的家庭成员、重点优抚对象、临时救助的大重病对象、享受政府基本生活保障的孤儿、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、特困职工家庭子女等六种类型的困难生递交户籍地政府相关部门开具的证明材料，由校大学生医保办公室报南京市社保中心医保部审核，身份确认通过后，其中二级及以上残疾、重点优抚对象和孤儿等三种类型困难生予以减免参保学制内的个人缴费，低保家庭成员、临时救助的大重病患者和特困职工家庭子女等三种类型的困难生则予以减免当年的参保费用。

此外，由学生工作处、研究生工作部和滨江学院认定的特困生，可减免个人缴费，相关费用由学校财务专项补贴列支。

五、参保方式

每学年开学时，学校统一组织办理大学生参保登记、缴费等有关业务。

（一）申报登记

符合参保条件的在校大学生，按要求填写表格，提供相关信息资料。每年10月15日前，各学院要完成大学生个人信息采集、资格审核、登记造册等工作，由校大学生医保办公室统一到南京市社保中心医保部办理参保手续。

（二）保费缴纳

每学年9月1日至10月25日为大学生参加居民医保缴费期。大学生个人缴费部分由校财务处按学制代收，交南京市社保中心。

（三）续保管理

每年应按规定办理大学生居民医保续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，才能继续享受居民医保待遇。

按学制收费的大学生，每学年参保期到期后自动继续参加下一学年的南京市大学生城镇居民基本医疗保险。

（四）学籍异动

每学年10月25日后入学、转学的大学生，应及时主动到校大学生医保办公室登记，由校大学生医保办公室到南京市社保中心医保部为其办理参保手续。学制内因转学、退学等原因不能继续参保的，退还剩余学年个人医保缴费部分。

 六、参保大学生就医

南京市大学生医保管理办法将参保大学生就医分为普通门诊、人身意外伤害、门诊大病、门诊精神病、住院、产前检查和生育医疗六种类型。其中普通门诊、人身意外伤害和产前检查的医疗费用由学校包干费用和参保大学生分别承担，门诊大病、门诊精神病、住院和生育医疗由南京市社保中心和参保大学生分别承担。

参保大学生除特殊紧急情况外，必须首先在南京市医保定点门诊首诊医疗机构首诊。根据首诊医疗机构意见，办理相关手续后，可转诊或住院。转诊或住院应在首诊医疗机构的定点医院。

我校综合门诊部已被南京市社保中心确定为我校参保大学生医保定点门诊首诊医疗机构，负责参保大学生日常门诊医疗工作。我校的校外门诊定点医院为江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、东南大学附属中大医院、南京军区总医院、鼓楼医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市第二人民医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、江北人民医院、南京市盘城街道社区卫生服务中心、江苏省中西医结合医院、南京市第一人民医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省口腔医院、中国医学科学院皮肤病医院研究所、江北口腔医院。

无锡研究生院的学生门诊定点医院与滨江无锡校区的事业编制教师一致。

（一）普通门诊（含人身意外伤害）

南京市医保文件规定，大学生普通门诊医疗实行以学校为单位的门诊医疗费用包干制。南京市社保中心按90元/人·年标准和实际参保缴费人数，向学校拨付包干费用。门诊医疗包干费用主要用于支付参保大学生的普通门诊、人身意外伤害和产前检查等医疗费用。

为了切实保障大学生身体健康，把有限的包干费用有计划、公平合理、最大限度地用在大学生普通门诊医疗上，大学生门诊医疗包干费用年度结余严格控制在10%以内。

我校对普通门诊暂时做如下规定：

1、校内门诊。

参保大学生在校综合门诊部发生的门诊医疗费报销80%。享受最低生活保障的家庭成员、重点优抚对象、临时救助的大重病对象、享受政府基本生活保障的孤儿、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人、特困职工家庭子女等六种类型的困难生，以及学校相关部门认定的特困生，在校综合门诊部发生的门诊医疗费报销100%。

校综合门诊部要加强就诊管理，杜绝无病开药或代开药等现象。如有违规，取消当事人大学生医保报销资格。

2、校外门诊。

（1）因意外伤害（外伤、骨折等）发生的校外门诊医疗费，符合大学生医保医疗报销范围的，报销90%。

（2）急性病急诊、因校门诊部条件限制由校门诊部转诊到校外定点医院就诊的普通门诊医疗费用，符合大学生医保医疗报销范围的，报销70%。

急性病急诊和意外伤害的医疗费用报销不受定点与非定点医院影响。在非定点医院和寒暑假期间的普通门诊（非急诊、非意外伤害）医疗费用不予报销。

参保大学生在非寒暑假期间因实习等学习安排，在外地公办医院发生的普通门诊费用，由所在学院提供相关证明后，按校外定点医院比例进行报销。

普通门诊（含校内、校外，包括急诊和意外伤害）个人自付部分每学年报销金额累计限额1000元。

报销方式由校大学生医保办统一安排。

应届毕业生自毕业之日起往后产生的门诊医疗费用，将不再予以报销。

（二）门诊大病和门诊精神病

1、门诊大病病种。

门诊大病包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等六种疾病。

2、门诊精神病

门诊精神病包括精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等八种精神疾病。

3、办理备案准入手续。

（1）门诊大病。患有上述第1条六种门诊大病的参保学生，凭本市三级定点医疗机构出具的诊断证明和经主任医师签字、医院盖章同意的《门诊大病申请表》，到江北新区社保中心办理备案准入手续，方可享受门诊大病待遇。参保大学生办理备案准入手续时需选择一家具备门诊大病定点资质的医院，作为本人门诊大病就医的定点医院。

（2）门诊精神病。患有上述第2条八种精神疾病的参保学生，可在南京市脑科医院或东南大学附属中大医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

4、就诊。

就诊时，需携带《南京市民卡》（门诊大病还需持《门诊大病专用病历》）到本人办理准入手续时选定的医院就诊，因备案准入的门诊大病和门诊精神病病种住院免收起付标准。医保范围内的医疗费用，医保基金支付85%。

（三）住  院

1、参保学生到校外医院住院，必须持《南京市民卡》到南京市医保定点医院住院，出院时凭《南京市民卡》直接结算住院期间的医疗费用，具体保障标准见下表：

2、参保学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地医保定点医疗机构就医，所发生的住院费用先由个人垫付，出院后将住院发票原件、费用明细清单、出院小结、身份证复印件等材料统一交校大学生医保办公室，由校大学生医保办公室统一报至盘城人力资源和社会保障所办理零星报销审核手续。费用报销后，由南京市社保中心统一汇入学校指定银行账户，再由学校分发给报销的学生。

3、住院医疗费补助：参保学生一个学年内，发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，根据学生有无减免参保费用的情形，大病保险支付分为普通学生和困难生两种类型，具体支付标准分别如下：

大病保险待遇一览表

4、特困生（含医保困难生）住院校内二次补助：对学校认定并已参保的特困生和南京市社保中心认定的医保困难生（如两者兼评，只认其一），在一个保障期（即一个学年）内，因住院产生的费用，医保正常支付和医疗费补助之后的个人自付部分由校大学生门诊包干经费再给予30%的二次补助（与其他保险不能重复），最高补助限额20000元/生·学年。一个保障期(一个学年)内如特困生身份撤销，则校内补助相应中止。

（四）生育医疗

1、登记。

符合国家计划生育政策的参保学生，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

2、就诊。

（1）产前检查。按学校规定，列入学校门诊包干经费报销。

（2）分娩。凭《南京市民卡》到本人登记时选定的分娩医院，分娩发生的相关医疗费用按居民医保住院标准和比例直接与医院结算。

（3）异地分娩。直接到本人登记时选定的医院，出院后回学校办理住院零星报销。

七、组织实施

各单位要高度重视此项工作，明确职责。总务处牵头实施，学生工作处、财务处、研究生工作部和滨江学院等相关部门分工协作，各学院指定一名工作人员专职负责，确保大学生医保相关工作顺利进行。

 本方案自2020年9月1日起实施。